FEDERAÇÃO NACIONAL DAS ASSOCIAÇÕES DE CELÍACOS DO BRASIL

CADASTRO NACIONAL DE CELÍACOS

Se você ou algum familiar tem diagnóstico de Doença Celíaca, e no seu Estado não existe uma ACELBRA ou Grupo de Celíacos, faça seu cadastro na FENACELBRA. É gratuito e seus dados serão mantidos em sigilo.

       Se seu Estado já tem uma ACELBRA, entre em contato com a Associação de Celíacos e faça seu cadastro diretamente com eles.

Copie o questionário, cole numa mensagem de e-mail, responda e envie para:

faleconosco@doencaceliaca.com.br

DADOS PESSOIAS

Nome Completo:

Sexo:

Data de Nascimento:

Profissão:
 

Para celíacos menores de 18 anos:

Nome do pai:

Nome da mãe:

Endereço completo:

Rua:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP

Telefone residencial:

Telefone comercial:

Telefone celular:

E-mail:

DADOS SOBRE O DIAGNÓSTICO

Data em que teve o diagnóstico de:

Doença Celíaca:

Dermtatite Herpetiforme:
 

Sintomas (o que você sentia antes do diagnóstico):
 

Nome do Médico que fez o diagnóstico:

Especialidade do médico:

Exames realizados para o diagnóstico:

Local do tratamento:

SUS:

Particular

Convênio:
 

Tem diabetes?

Dermatite Herpetiforme?

Tem Intolerancia a lactose?
 

Observações e outros problemas de saúde:

FENACELBRA  -  Federação Nacional das Associações de Celíacos do Brasil -